Hipokrat döneminden beri bilinen, diyetle ilişkisi nedeniyle kralların hastalığı olarak adlandırılan gut; kanda ürik asit düzeyi yüksekliği, eklem iltihabı ve tofüs ile karakterize, tekrarlayan iltihaplı bir Romatolojik hastalıktır. Dünya nüfusu yaş ortalamasının artması ile beraber artan oranda g.rülen hipertansiyon (yüksek tansiyon), diyabet mellit (şeker hastalığı), metabolik sendrom gibi hastalıklar ve hipertansiyon için kullanılan ilaçlar hastalığın g.rülme sıklığını artırmaktadır. Son 15-20 yılda hastalığın g.rülme sıklığının 2-3 kat arttığı ve bu sıklığın coğrafik yerleşime, ırka, cinsiyete, göre değişmekle birlikte 75-84 yaş arasında en yüksek olduğu bildirilmektedir. Daha önce adölesan öncesi erkeklerde ve kadınlarda seyrek görüldüğü rapor edilen gutun 30 yaş altı daha fazla görüldüğü ve yine özellikle menapoz sonrası 60 yaş üstü kadınlarda görülme sıklığının neredeyse erkeklere yaklaştığı bildirilmektedir.
Risk Faktörleri
Gutun klinik bulgularının görülmesi, kan ürik asit düzeyi ve yaşla ilişkilidir. Kırmızı et, deniz ürünleri, alkol tüketimi, gut için risk faktörleridir. Günlük tüketilen alkol miktarı arttıkça gut riski daha da artmaktadır. Alkol çeşidi de önemlidir. Özellikle pürinden zengin bira bu konuda en çok suçlanan alkollü içecektir. Gut için düzeltilebilir ve düzeltilemez risk faktörleri vardır. Yaş, cinsiyet (erkeklerde daha sık), ırk değiştirilemez risk fakt.rü olarak kabul edilirken, serum ürik asit düzeyi, ilaçlar, toksinler, beslenme alışkanlığı, alkol tüketimi, şişmanlık değiştirilebilir risk faktörleridir.
Hipertansiyon ve kalp hastalıklarında kullanılan idrar s.ktürücü (diüretik) dediğimiz ilaçlardan tiyazid grubu diüretikler ve furosemid, tüberküloz ilaçlarından pirazinamid, aspirin, nikotinik asit, böbrek naklinde ve bazen romatolojik hastalıklarda kullanılan siklosporin, sürekli kurşuna maruz kalma kan ürik asit düzeyini ve gut riskini artırmaktadır.
Gut ile ilişkili hastalıklar
Son yıllarda üzerinde çok konuşulan metabolik sendrom, yüksek kan kolesterol düzeyi, şeker, kalp ve damar hastalıkları, vücut kitle indeksinde artış, beslenme alışkanlığı, yüksek sosyoekonomik düzey ve aile hikayesi ile yüksek kan ürik asit düzeyi arasında ilişki olduğu kabul edilmektedir. Bunun temelinde yatan beslenme alışkanlığı ve kullanılan ilaçlardır. Hipotiroidi hastalığında da kan ürik asit düzeyinde yükselme olabilir.
Kan ürik asit düzeyi yüksekliğinde böbrekte ne olur?
Sürekli olarak kan ürik asit düzeyi yüksek olursa böbreğin kendi dokusunda birikir kronik böbrek yetmezliğine yol açar. Kanser nedeni ile kemoterapi alan hastalarda g.rülen tüm.r lizis sendromu durumunda kanser hücreleri hızla yıkılır ve kan ürik asit düzeyi kısa sürede çok yükselir. Yüksek ürik asit düzeyi bu hastalarda böbrek fonksiyonlarının saatler ve günler içinde bozulmasına bazen geçici veya kalıcı hemodiyaliz tedavisine ihtiyaç duyulmasına neden olur. Bu hastalarda kemoterapi öncesi ve kemoterapi ile birlikte ürik asit yapımını azaltan ilaçları başlamak çok önemlidir. Yine gut hastalarında böbrek taşı oluşma riski mevcuttur. Gut hastalığı saptanan hastalarda taş öyküsü sorgulanmalı ultrasonografi ile değerlendirilmelidir. Ürik asit düzeyi yüksek hastalara yeterli miktarda sıvı tüketimi önerilmelidir.
Ürik asit neden kanda yükselir?
Ürik asit, pürin denilen, vücut hücrelerinin yapısında kullanılan nükleik asit moleküllerinin yıkımı sonucu karaciğerde sentezlenir ve böbreklerden atılır. Pürin ya gıdalardan alınır yada vücutta yapılır. Serum ürik asit düzeyinin korunması için pürin yapımı ve atılımı arasındaki dengenin sürdürülmesi gereklidir. Ürik asit düzeyi yüksek olan hastaların %90’ında idrarla atılım azalmıştır. Geri kalan %10 hastada aşırı yapım söz konusudur. Aşırı yapımdan da %10 pürin metabolizmasında rol oynayan kalıtsal enzim eksiklikleri sorumludur ve hastalığın belirtileri yaşamın erken dönemlerinde g.rülür. Aşırı pürin sentezi %90 kan hastalıkları, kanser, kemoterapi veya sedef hastalığı gibi durumlar ile pürin içeren gıdalardan zengin beslenme, alkol tüketimi (özellikle bira gibi mayalı içecekler) ve ilaçlar nedeni ile oluşmaktadır. Farklı genetik ve çevresel etkenler ürik asit oluşumunu, yıkımını ve atılımını düzenlemektedir.
Gut artriti nedir ?
Ürat kristallerinin eklemde birikmesi sonucu başlar. Genelikle birinci atak 30-40 yaş arası görülür. Atak genellikle gece başlar, tutulan eklem çevresi kızarık, sıcak ve ileri derecede hassastır. Hasta bazen yorganın hasas ekleme değmesi ile bile şiddetli ağrı duyabilir. Birinci atak %90 tek eklemi ve çoğunlukla ayak baş parmak eklemini tutar. Diğer sık tutulan eklemler; ayak bileği, topuk, diz, el bileği, parmaklar ve dirseklerdir. Gut artriti genellikle vücüdun alt kısmındaki eklemlerde olur. Birden fazla eklem tutulumu nadirdir. Akut atak tedavi edilmezse birkaç günde kendiliğinden hafifler, genellikle 3-10 günde düzelir. Bazı hastalarda ikinci atak hiç g.rülmeyebilir. Tedavi edilmeyen hastalarda atak sıklığı ve şideti artabilir ve birden fazla eklemde iltihap görülebilir..
Tofüs nedir?
Tofüs; ürat kristallerinin eklem çevresi ve eklem dışı dokularda birikmesi ile oluşan cilt altı oluşumdur. Beş yıllık izlemde gut hastalarında tofüs g.rülme oranı %12 olarak bildirilirken, 20 yılın sonunda bu oran %55 civarındadır. ilk atakta da tofüs olabilir. Klasik olarak kulak memesinde g.rülür. Aşil tendonu üzerinde, el ve ayak eklemlerinde de g.rülebilir.
Gut tanısı nasıl konulur?
Muayne bulguları, mikroskopta eklem sıvısında ürat kristallerinin gösterilmesi, biyokimyasal testler, radyolojik bulgular, risk faktörleri ve eşlik eden hastalıkların varlığı ile tanı konulur. Serum ürik asit düzeyi genellikle yüksek ancak bazen normal olabilir. Bir doktor tarafından bu hastalar ayrıntılı sorgulanmalı diğer iltihaplı romatizmalardan ayırt edilmelidir.
Tedavide ne yapıyoruz?
Tekrarlayan bir hastalıktır. Tedavinin amacı:
1. Eklem ağrısını kesmek
2. Eklem iltihabını baskılamak
3. Serum ürik asit düzeyini normale düşürüp , atakların tekrarlamasını engellemek
4. Gut ile ilişkili diğer hastalıkların tanısını koymak ve tedavi etmek.
Tedavi seçenekleri
1. İlaç dışı tedavi: Diyet, kilo kontrolü, alkol tüketiminin azaltılması, ürik asit düzeyini yükselten ilaçların gözden geçirilmesi esas prensiptir. Et ve deniz ürünü tüketenlerde gut sıklığı anlamlı yüksek saptanırken yulaf ve baklagiller, ıspanak, karnabahar, mantar gibi pürinden zengin gıdalarla gut riskinin artmadığı gösterilmiştir. Bu fark pürinden zengin gıdaların pürin içeriği ve biyoyararlanımı arasındaki farktan kaynaklanmaktadır. Sık gut atağı geçiren, hiperürisemili yaşlı hastalarda balık diyette çok önerilmediği için bitkisel kökenli omega-3 yağ asitleri desteği önerilmektedir. Sıvı alımını artırmak bu hastalıkda çok önemlidir.
2. İlaç tedavisinde amaç akut dönemde eklem ağrısını azaltmak, eklem iltihabını baskılamak, uzun vadede kan ürik asit düzeyini düşürmek ve hastalığın tekrarını önlemektir. Akut atak sırasında hasta tedavi ne kadar kısa üsrede başlanırsa o kadar iyidir. Gut hastalaığı akut eklem iltihabı döneminde steroid olmayan antiinflamatuvar romatizmal ilaçlar kullanılır. Bu ilaçlar ağrı kesici etkileri nedeni ile normalde de sık kullanılan ancak önemli yan etkilere yol açabilen, etkinliği hastadan hastaya değişen geniş bir grup ilaçdır. Doktor kontrolünde alınmaları gerekmektedir. Atak kontrol altına alındıktan bir kaç gün sonra bu ilaçlar kesilir, bu süre çoğunlukla atağın erken döneminde tedavi başlanmışsa bir kaç gün, tedavi 4-5 gün geçiktiyse bir kaç hafta çoğunlukla ortalama bir hafta kadardır. Bu dönemde verilen bir diğer ilaç da kolşisindir. Kolşisin dozu atak döneminde daha yüksek tutulabilir ancak saat başı kolşisin önerilmez, ilk birkaç gün 2-3 tablet verilebilir. Ataklar arası dönemde genellikle eşlik eden bir böbrek, karaciğer ve kan hastalığı yoksa günde 1-2 tablet olarak 3-6 ay devam edilir. Bu ilacın kullanımı sırasında karın ağrısı ve ishal olunca doktora danışmak gereklidir. Belli aralıklar ile kan tetkiki ile kolşisin ve diğer ilaçların yan etkileri açısından hastanın izlenmesi uygundur. Atak tekrarlarını önlemek için ürik asit yapımını azaltan veya atılımını artıran ilaçlar ile koruma tedavisi verilir. Çoğunlukla atak yatıştıktan sonra başlanan bu ilaçlar hekim uygun görürse atak sırasında da başlanabilir hasta zaten kullanıyorsa kesilmez. Allopürinol (ürikoliz) bu grup bir ilaçdır. Doktor kontrolünde kullanılmalıdır. Bir çok yan etkisi vardır. Tedavi süresinden çok ilaç kullanım süresi hedef ürik asit düzeyini sağlama şeklindedir. Hedef ürik asit düzeyini 6mg/dl’nin ideali ise 5mg/dL’nin altına düşürmektir.
3. Febukstat (Urolic) de ürik asit düşeyini düşüren Allpürinolün kullanılamadığı durumlarda kullanılan bir diğer ilaçdır.
4. Ürik asit atılımını artırarak kan ürik asit düzeyini düşüren ilaçlarda vardır. Hastaların ilaç yan etkileri ve hastalığın seyri için belli aralıklar ile doktor kontrolünden geçmesi gereklidir.
5. Kanser hastalarında ve yukarıda anlatılan gelenksel tedaviye dirençli veya kullanımını kısıtlayan bazı özel durumlarda biyolojik yapıda farklı tedavi seçenekleri gündeme gelebilir.
Tedavi edilmeyen durumlarda bazen de uzun süreli kronik gut (süreğen) denilen eklem iltihabı, kardiyovasküler ve böbrek hastalıkları riski artabilir.
